Fondo

La insuficiencia venosa es causada por un circuito de reflujo que resulta de la falla de las válvulas primarias en la unión safenofemoral y generalmente conduce a venas varicosas superficiales. Las venas varicosas que se ramifican de una vena safena incompetente se denominan venas ramificadas o várices secundarias. Se estima que la incidencia de varices es del 25% de la población blanca. La incidencia es mayor con la edad y con el entorno hormonal femenino.

Las muestras histológicas de las venas varicosas extirpadas suelen mostrar características de las venas que han tenido una respuesta dinámica a la hipertensión venosa. Las venas varicosas son venas dilatadas y tortuosas con áreas de pared significativamente más grandes y mayores cantidades de colágeno. Tienen un mayor contenido de músculo liso y elastina.

Los signos y síntomas típicos de la insuficiencia venosa, como el edema de tobillo, la dermatitis por estasis y posiblemente la ulceración, pueden ocurrir cuando las venas varicosas no se tratan. El aspecto más importante de la fisiopatología es el punto de origen del reflujo y su eliminación. Solo entonces se pueden tratar las várices de las ramas.

La flebectomía ambulatoria permite la extirpación de venas incompetentes por debajo de las uniones safenofemoral y safenopoplítea, sin incluir la vena safena mayor (GSV) proximal o la vena safena pequeña (SSV). Las uniones en sí mismas no se pueden tratar con flebectomía simple, porque el reflujo de la unión debe tratarse con métodos de ablación endovenosa, que permiten tratar el reflujo safeno.

Cornelio Celso describió por primera vez la flebectomía en el año 45 d.C. El Dr. Robert Müller, un dermatólogo suizo, redescubrió la técnica en 1956. Desarrolló su propia técnica e instrumentos y enseñó la técnica a cientos de médicos. El Dr. Albert-Adrien Ramelet, uno de los estudiantes del Dr. Müller, avanzó aún más en la técnica para las venas reticulares más pequeñas con sus propios ganchos.

Indicaciones

Aunque cualquier varicosidad de la rama se puede eliminar mediante la extracción con gancho, los médicos inexpertos deben tener cuidado de evitar el pliegue poplíteo, el dorso del pie y las áreas prerrotuliana y pretibial. Estas regiones son más susceptibles a las lesiones y contienen venas que pueden ser más difíciles de extraer.

Las venas que se tratan más fácilmente con flebectomía incluyen várices de rama del GSV y SSV, venas pudendas en la ingle y várices reticulares en el pliegue poplíteo o la parte lateral del muslo. La flebectomía también se puede utilizar como tratamiento inmediato para pequeños segmentos de flebitis superficial porque se expresa el coágulo intravascular y el segmento venoso involucrado se puede extraer a través de la misma incisión.

Las várices de rama distal grandes y tortuosas generalmente se tratan mediante flebectomía ambulatoria, pero algunas várices de rama grande rara vez se pueden tratar mediante ablación endovenosa. La flebectomía ambulatoria es la mejor para las várices tortuosas. Los catéteres de ablación por radiofrecuencia (RFA) o las fibras láser ópticas no se pueden pasar fácilmente a lo largo de una vena tortuosa.

Las varices grandes y tortuosas también se pueden tratar mediante escleroterapia con espuma, en la que se agita con aire un detergente esclerosante, como el tetradecil sulfato de sodio al 1-3%. La evaluación del médico del grosor de la pared venosa puede ser el factor determinante en la decisión de utilizar la flebectomía ambulatoria o la escleroterapia con espuma, reservándose este último procedimiento para las venas de paredes más delgadas.

Las guías de práctica clínica publicadas por la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) establecen que la flebectomía puede considerarse como un tratamiento adyuvante asociado con la extirpación o ablación endovenosa de la vena troncal principal con reflujo o como el único tratamiento de las venas varicosas. La Sociedad de Cirugía Vascular (SVS), el Foro Venoso Americano (FAV) y la Sociedad Americana de Venas y Linfáticos (AVLS) también han publicado directrices para el tratamiento de las venas varicosas, incluido el uso de la flebectomía.

Contraindicaciones

La principal contraindicación para la flebectomía ambulatoria es el reflujo en la unión safenofemoral o safenopoplítea. Estas uniones deben tratarse por otros medios, como la ARF endovenosa o la ablación endovenosa con láser (EVLA).

Resultados

Los resultados a largo plazo después de la flebectomía son excelentes cuando el procedimiento se realiza para las indicaciones adecuadas. Para la indicación principal, una rama primaria o secundaria incompetente del GSV o el SSV, se informan tasas de éxito a largo plazo del 90% o más. El éxito a largo plazo generalmente se asocia con la eliminación del reflujo de la unión de alto grado antes o inmediatamente antes de la flebectomía. Es una práctica común realizar la ablación endovenosa del reflujo safeno y luego realizar la flebectomía ambulatoria de las ramas varicosas que surgen del sistema safeno.

En un ensayo aleatorizado en el que participaron 50 pacientes sometidos a EVLA por insuficiencia de GSV, se encontró que el enfoque anterior produjo mejores resultados con respecto a la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida.

El ensayo AVULS (Ambulatory Varicosity avUlsion Later or Synchronized), en el que 101 pacientes sometidos a ablación troncal endovenosa recibieron flebectomía simultánea o tratamiento tardío de la varicosidad, encontró que los pacientes del grupo simultáneo tuvieron mejores resultados clínicos y menos necesidad de procedimientos adicionales, así como mejoras tempranas en la calidad de vida.

Al igual que con cualquier terapia, con el tiempo pueden desarrollarse nuevas varices, y los pacientes deben ser informados sobre la probable evolución y progresión de la insuficiencia venosa y la predisposición genética asociada.

En el ensayo controlado aleatorizado SAPTAP, se encontró que la ablación endovenosa térmica con flebectomía concomitante fue más costosa pero no inferior en términos de calidad de vida, comparada con la flebectomía ambulatoria aislada.

Un estudio prospectivo comparó la flebectomía ambulatoria con la escleroterapia con espuma en pacientes con incompetencia de perforantes aisladas, concluyendo que la flebectomía fue superior para el tratamiento de estos pacientes.

Zolotukhin et al estudiaron los resultados a corto plazo de la flebectomía aislada con preservación de un GSV incompetente y sugirieron que podría considerarse en casos seleccionados como una opción menos agresiva y menos costosa.

Garavello et al descubrieron que un enfoque mixto de flebectomía-espuma en pacientes con insuficiencia mínima de GSV era seguro, simple, económico y mínimamente traumático.

Albernaz et al compararon los resultados y complicaciones de la flebectomía ambulatoria y la EVLA en el tratamiento de las venas varicosas del pie, encontrando que ambos procedimientos eran similares en cuanto a complicaciones.

Fuente: Flebectomía ambulatoria para varices: antecedentes, indicaciones, contraindicaciones