Linfoma de células T intestinal asociado enteropatía y enfermedad celíaca.

Resumen

El linfoma de células T asociado a enteropatía es un tipo agresivo y raro de linfoma T periférico, frecuentemente asociado a la enfermedad celíaca. La ingesta inadvertida y prolongada de gluten es la principal causa de falta de respuesta a la dieta, con probabilidad de desarrollo del estado refractario conocido como enfermedad celíaca refractaria (ECR). La ECR se divide en 2 tipos: I y II, considerándose actualmente la ECR tipo II como un estado pre-linfomatoso. La ingesta continua de gluten en el paciente celíaco constituye un estímulo inflamatorio persistente, determinando una perturbación de la homeostasis linfocitaria intestinal que puede ser considerada como origen de este linfoma. Se considera a un linfocito T intraepitelial aberrante como blanco de la transformación neoplásica, al adquirir en este proceso la capacidad de proliferación clonal y escape de las principales vías apoptóticas. Se presenta un caso ilustrativo de un paciente de 62 años cuyo diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó conjuntamente con el de la neoplasia maligna, y se analizan elementos que coinciden en la relación patogénica de ambas entidades.

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad autoinmune del intestino delgado mediada por linfocitos T, causada por la exposición a la gliadina del gluten en pacientes genéticamente susceptibles. La susceptibilidad genética está dada por la presencia de alelos específicos clase II del sistema HLA, más frecuentemente DQ2, aunque en una frecuencia mucho menor, se puede asociar a DQ8. Los casos raros que son negativos para estos alelos pueden ser positivos para HLA-DQ7.5. La EC afecta aproximadamente al 1% de la población, y se puede desarrollar a cualquier edad, aunque la mayoría de los casos se diagnostican en niños y adultos jóvenes. La clínica de presentación de la EC es amplia y variada, y comprende desde casos oligosintomáticos hasta estados mórbidos severos por el déficit de absorción de nutrientes esenciales. Así mismo, se puede observar la afectación de sitios extra-intestinales, con expresión de síntomas neurológicos, endócrinos, cutáneos, óseos y/o cambios en la función reproductiva. Dado el daño inflamatorio crónico de la mucosa intestinal, la persistencia de esta injuria puede conducir al desarrollo de complicaciones graves, como el adenocarcinoma intestinal o formas agresivas de linfomas T.

La enfermedad celíaca refractaria (ECR), descrita por Trier et al en 1978 en pacientes con atrofia vellositaria y diarrea persistente, se define como la ausencia de mejoría clínica y/o histológica tras al menos 6 a 12 meses de dieta con restricción en gluten(5). Tiene una frecuencia menor del 5% en los pacientes con diagnóstico de EC y se divide en 2 tipos: enfermedad celíaca refractaria tipo I (ECR-I) y la enfermedad celíaca refractaria tipo II (ECR-II), acorde a la presencia de linfocitos intestinales intraepiteliales (LIE) normales (tipo I) o la presencia de LIE aberrantes (tipo II)(5). La primera se caracteriza por una población normal de linfocitos intraepiteliales sin atipía, con expresión del receptor de células T de superficie normal, expresión positiva de CD3 y CD8(7) y patrón policlonal. La enfermedad celíaca refractaria tipo II (ECR-II) presenta LIE aberrantes que expresan CD103, sin expresión de CD3 ni CD8 en su superficie, y mantienen expresión de CD3 intracelular con reordenamiento clonal de los genes del receptor de células T. Por estas características es denominado como “linfoma críptico intestinal de células T”, entidad considerada como un linfoma T de bajo grado. Es poco probable que la ECR-I progrese a linfoma de células T asociado a enteropatía o EATL (denominado así por sus siglas en inglés), mientras que la ECR-II es considerada como una lesión precursora del mismo. Sin tratamiento adecuado, entre el 60-80% de los pacientes con ECR-II desarrollan un EATL en un plazo de cinco años(1).

El EATL es un tipo de LNH agresivo e infrecuente, anteriormente denominado erróneamente “histiocitosis maligna del intestino”(17). Considerado como la complicación neoplásica más frecuente, se asocia a la enfermedad celíaca y encuentra su origen en la transformación maligna de linfocitos intestinales intraepiteliales (LIE). Si bien anteriormente era clasificado en 2 subtipos: EATL tipo 1, asociado a enfermedad celíaca y EATL tipo 2, de novo, actualmente, este último se reconoce como una entidad separada y ya no como una variante del linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL). Dadas sus características clínico-patológicas, a partir de 2016, la clasificación de la World Health Organization (WHO) designa a esta entidad como linfoma de células T intestinal monomórfico epiteliotrópico (MEITL por sus siglas en inglés)(4).

María Fernanda Cueva Urbina1, Joselyn Sánchez2, Juan Rosero2, Carlos Martin3, Teófilo de Luca2, Alicia Enrico2, Carlos Ponzinibbio2

1. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú,

2. Hospital Italiano, La Plata, Argentina,

3. Consultorio de Hematopatología, La Plata, Argentina

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